镇江市医疗保障政策问答之一：职工医保
1、哪些人可以参加职工基本医疗保险？
本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加职工基本医疗保险：
1）机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工；
2）个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；
3）非全日制用工人员；
4）在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。 有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加职工基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险的缴费标准是什么？
职工医疗保险基金由职工基本医疗保险基金和补充医疗保险基金组成。
职工基本医疗保险缴费。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，费率为 11%，其中：用人单位按规定基数的9%缴纳；在职职工按规定基数的2%缴纳；灵活就业人员按规定基数的 11% 缴纳。筹集的职工基本医疗保险基金，一部分计入参保人员个人账户基金，一部分作为社会统筹基金。其中，职工基本医疗保险的“大病医疗统筹”金，按参保人员个人账户计入基数的1%，从统筹基金中划拨。
职工补充医疗保险缴费。在职职工和灵活就业人员，按规定基数的0.5%缴纳，在职职工的费用由用人单位代扣代缴；退休人员暂不缴费。
3、职工医保缴费年限是怎样规定的？
职工基本医疗保险参保人员应当连续参保缴费。参保人员到达法定退休年龄，退休前处于连续参保状态，最低缴费年限男性不少于25年，女性不少于20年，且在本市实际缴费年限累计达10年以上（含10年）的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。
4、职工医保个人账户是怎样划入的？
个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度。
在职人员个人账户计入：45周岁以下的在职人员个人账户按上年度个人实际缴费基数的 3%计入；45周岁以上（含45周岁）的在职人员个人账户，按上年度个人实际缴费基数的4%计入。
退休人员个人账户的计入：以其办理医保退休手续当年12月份发放的退休费×12作为基数，按5%的比例计入（2019年12月31日前退休的参保人员，以2019年12月份发放的退休费×12作为基数）；未享受职工基本养老保险待遇的医保退休人员，按医保退休当年平均基本养老金的 60%作为个人账户计入基数。退休人员个人账户计入金额，将根据经济发展水平、统筹基金承受能力和在职时实际缴费等综合因素，适时调整。
5、个人账户的拓展功能主要有哪些？
（1）“抵充”：当年和往年账户可以用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分（统筹起付段、乙类先付部分）。
（2）“共济”：往年账户可以划转到直系亲属个人当年账户使用或帮助直系亲属报销符合规定的医疗费用。
6、职工基本医疗保险待遇有哪些？
（1）设立统筹起付标准，具体标准为：在职参保人员为当年个人缴费基数的14%，退休参保人员为本人当年个人账户计入基数的10%（其中个人当年账户可抵扣3-5%）。
（2）参保人员发生的门诊医疗费用：在“统筹基金起付标准”以内，先从个人账户支付，个人账户不足支付部分，由个人支付。超过起付标准以上的部分，进人“统筹共付”段由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法，即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付50%，个人支付50%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在本人所定点的社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。
（3）参保人员发生的住院医疗费用，在“统筹基金起付标准”以内，先从个人账户支付，个人账户不足支付部分，由个人支付。超过起付标准以上的部分，进人“统筹共付”段由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。
（4）同一年度内，参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用由大病医疗统筹资金支付。但是，缴费年限不足5年的参保人员，每相差一年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。
（5）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)，同一年度内最高不超过4500元；超出4500元的部分，由社会统筹基金支付。
（6）患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍；狂燥发作、双相情感障碍，属于公共卫生项目的除外）、实施计划生育手术后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。
患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。
7、职工大病医疗统筹待遇是什么？
大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用5万元以上部分的医疗费用。具体支付办法为：大病医疗统筹资金的缴费年限满5年（含5年） 以上的参保人员，年度内发生符合规定的医疗费用5万元以上、30万元以内部分的大额医疗费用由大病医疗统筹资金支付95%；30万元以上、50万元以内部分的大额医疗费用由大病医疗统筹资金支付96%；50万元以上部分的大额医疗费用由大病医疗统筹资金支付98%。大病统筹基金同一年度内支付不封顶。
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