日前，市人社局、卫生局、财政局发出通知，为有效缓解转外地就诊矛盾，进一步保障社会医疗保险参保人员的基本医疗，自2015年1月1日起，调整社会医疗保险转外地就诊管理办法，现解读如下：
一、为什么调整转外地就诊管理办法？
参保人员申请转外地就诊主要有两种情况：一种是因为病情特殊或严重，本地定点医院医疗水平难以解决，由具备转诊权限的定点医院出具转外手续后，前往外地综合性大医院就诊。另一种是参保人员认为本地治疗效果不明显而要求转外地就诊。
此前由于转外就诊的医疗费用需回转出医院结算报销，并占用医院的医保年度预算指标，医院认为有能力治疗而不给转，参保人员认为外地医院水平高希望转外地治疗，一方坚持不转，另一方坚决要转，医院、病人双方对“转外难”反映较多。
另外，按照现行医保政策，参保人员转外地医院治疗，发生的医疗费用回镇江报销，执行镇江的医保政策，即按照镇江医保的目录范围和待遇标准，报销时需先剔除目录外的费用以及按规定需个人先支付比例的费用，其余作为制度内费用再按规定分段按比例支付。由于是在外地医院就诊，制度外费用以及个人先付费用较多，整体待遇明显低于在本市就医的报销水平，医保病人对转外就诊“报销低”反映强烈。
因此，为缓解医疗保险转外地就诊矛盾，保障参保人员基本医疗，有必要对《镇江市社会医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》中的有关规定作出相应调整。
二、转外地就诊管理办法适用于哪些人？
根据《镇江市社会医疗保险参保人员外地就诊管理暂行办法》（镇医改办[2006]17号）规定，外地就诊管理的对象为市区（京口区、润州区、镇江新区、丹徒区）所有的社会医疗保险参保人员，包括本市统账结合基本医疗保险参保人员、居民基本医疗保险参保人员和参加特殊人群医疗费用统筹人员（包括离休人员、老红军、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人，一至六级革命伤残军人）在外地医疗机构就诊，分为转外地就诊、长住外地就诊和临时外出就诊三大类，并分别执行相关管理措施。
其中，参保人员确因病情需要转往外地医疗机构诊治的，须由具有转外地就诊权的定点医院进行院内会诊，签署转外地就诊建议书，经医院医教科确认同意，并到医疗保险经办机构登记后，方可转外地就诊。
转外地就诊原则上应转往由医疗保险经办机构确定的特约医院；特殊情况下可转往非特约医院。
凡转外地就诊，转出医院须写明转诊理由和目的、转入医院或城市名称，且转入医院须是当地医疗保险定点医疗机构，否则转诊无效。转诊手续原则上一次性有效。
三、转外地就诊管理办法有哪些调整？
1.扩大转外地就诊特约医院范围。
将转外地就诊特约医院由原13家扩大为24家，都是医疗水平高的当地医保定点医院，也是我市参保人员转诊选择较多的外地医院。
南京（10家）：省人民医院、鼓楼医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、江苏省中医院、中大医院、江苏省口腔医院、南京医科大学眼科医院、南京儿童医院、中国医学科学院皮肤病研究所；
上海（13家）：中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、肿瘤医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、眼耳鼻喉科医院、肺科医院、第一人民医院、第六人民医院、第九人民医院；
苏州（1家）：苏州大学第一附属医院血液病专科。
2.调整定点医院转外地就诊权限。
此次调整，将精神科转外地就诊权限改由镇江市第五人民医院负责，同时增加镇江市中医院（限中医科）转外地就诊权限。
调整后，明确相关定点医院转外地就诊权限为：江苏大学附属医院和镇江市第一人民医院可对各科参保病人进行转外地就诊；镇江市第三人民医院限传染科；镇江市第四人民医院限妇科和神经科；镇江市第五人民医院限精神科；镇江市中医院限中医科；解放军第三五九医院限骨科和口腔科；其他医疗机构无转外地就诊权。
这7家具有转外地就诊权的定点医院，都是本市三级以上综合医院或二级以上专科医院，代表了我市医疗技术最高水平，能够诊断确定参保人员是否需要转外地就诊。
3.调整转外地医疗费用报销规定。
此次调整有利提高参保人员转外地就诊医疗费用的报销水平：一是对参保人员转外地就诊发生的医疗费用，报销时将原来转外地特约医院就诊的个人先付比例由20%下降为10%；二是将未办理转诊手续在外地医院发生的医疗费用，由原来的一律不予报销，改为先由个人自付总费用的一定比例后，再按所参加的险种规定报销。
调整后，统账基本医保和特殊人员医疗费用统筹的参保人员，经具有转诊权的定点医疗机构批准，转外地特约医院就诊所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付10％（转外地其他三级定点医疗机构的，个人先自付20％），然后再按规定报销；未办理转诊手续在外地特约医院就诊发生的符合规定的医疗费用，个人先自付40％（在外地其他三级定点医疗机构的，个人先自付50％），然后再按规定报销。居民基本医保参保人员，办理转外地就诊手续后，转往外地医疗机构就诊所发生的符合规定的医疗费用，按在其本人定点的社区卫生服务机构就诊所发生的医疗费用报销比例的50%报销；未办理转诊手续在外地三级医疗机构就诊所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%，然后再按上述办法报销。
4.调整转外就诊总额预算管理规定。
此次调整最大的变化，是通过调整总额预算管理规定，解决了参保人员反映集中的“医院不给转”问题。
调整后，凡参保病人在外地医疗机构就诊所发生的医疗费用，全部纳入外地医疗机构费用总额预算管理，不再占用转出医院的医保预算总额，有助于缓解“转诊难”矛盾。同时，参保病人在外地医疗机构发生的符合规定的医疗费用，持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销，无需再回到转出医院审核报销，更加方便参保人员报销转外医疗费用。
四、今后如何加强转外地就诊管理。
我市参保人员转外地就诊，由于各地医保政策、管理不同，外地医院难以按我市医保规定执行，将参保人员作为自费病人对待，医疗费用需先垫付后再回来报销，由此引发了转外难、看病贵、报销低、负担重等一系列问题。同时，外地就医也是目前医保监管的薄弱环节，不利于对医保基金的合理使用和有效管理。
此次转外地就诊政策的调整，将有效缓解参保人员转外地就诊矛盾，进一步保障参保人员基本医疗。今后医保部门将继续采取措施，加强转外就诊管理，确保基金安全。一是通过加强审核，对参保人员外地就诊费用严把报销关，包括建立异地就医协作机制，对大额、可疑费用先调查再报销等；二是加强考核，将转外率作为医保考核指标，防止定点医院滥用转诊权，推诿重症、大病的医保病人；三是加强管理，在医保基金年度预算中预留一块专用于外地费用报销，同时核减原具有转外权的医院年度预算指标。
五、转外地就诊要注意哪些事项
市人社局医保处负责人提醒，参保人员转外地就诊的整体待遇明显低于在本市就医的报销水平，确实因为病情需要转外地就诊的，应注意以下几个方面：
1、了解本市医保报销特别是转外地就诊报销政策；
2、确需转诊的最好办理转外地就诊手续；
3、选择外地特约或非特约医院、外地三级以上医院就诊；
4、在外地就诊时尽量选用目录内的药品和诊疗项目；
5、就诊过程中注意保管好有效报销凭证；
6、转诊结束后及时报销医疗费用。
政策咨询：市人社局服务热线12333，市医保结算中心业务科85018784（医保处） | 
